Makuladegeneration & medikamentöse Injektionen mit VEGF-Hemmern - Lucentis / Eylea / Avastin / Macugen
Anwendungsgebiet: Feuchte Makuladegeneration

Aufgrund der Patientenberichte sind VEGF-Hemmer das "beste Verfahren" der Schulmedizin, welches jedoch insgesamt, auch vom Ausmaß der erreichten Sehverbesserungen her, nicht die gleichen Erfolge, wie das "beste Verfahren" der Alternativmedizin hat.

Die effektivsten Therapien aus Schul- und Alternativmedizin bei Trockener und Feuchter AMD

Lucentis-/Avastin-/Macugen-Injektionen:
Keine von den vielen Kliniken, die ins Auge spritzen, wurde uns auffällig häufig genannt. Sie können jedoch beim BVA nach einer nahe gelegenen Klinik fragen:
www.augeninfo.de
Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA)
Tel.: 0211 - 430 37 00

Videos zu Lucentis

1. Erläuterungen zu den medikamentösen Injektionen mit VEGF-Hemmern

2004 wurde der Öffentlichkeit ein völlig neues Behandlungsprinzip der feuchten Makuladegeneration vorgestellt. Mit der Entwicklung von sogenannten Gefäßwachstumshemmern (Anti-VEGF-Therapie) wurde 2004 somit eine neue Ära eingeläutet und die PDT als bisher wirksamstes schulmedizinisches Verfahren abgelöst. Mittlerweile gibt es dort verschiedenste Präparate mit unterschiedlichem Wirkungsspektrum.

Seit dem 17.12.2004 ist das Medikament Macugen (Pegaptanib) in Amerika für die Behandlung bestimmter Formen der feuchten Makuladegeneration zugelassen. Das Medikament wurde von der Firma EyeTech entwickelt und vom Pharmaunternehmen Pfizer vertrieben. Die Zulassung für den deutschen bzw. europäischen Markt erfolgte Anfang des Jahres 2006. Ähnliches gilt für das Medikament Lucentis (Ranibizumab), das von der Firma Genentech entwickelt wurde und für das der Pharmakonzern Novartis den Vertrieb übernimmt. Für dieses besteht seit dem 23.01.2007 eine Zulassung für Europa. In den USA wurde Lucentis bereits im Juni 2006 zugelassen, ca. zwei Monate später auch in der Schweiz und war dadurch auch schon in Deutschland beziehbar.

Seit Ende 2012 ist es ein neues Präparat namens Eylea (Wirkstoff Aflibercept) in Deutschland zur Behandlung der feuchten Makuladegeneration zugelassen. Die Vermarktung von Eylea teilen sich die US-Firma Regeneron Pharmaceuticals und Bayer, die in Kooperation Eylea entwickelt haben. Eylea hat bereits im Jahr 2011 die Zulassung durch die US-Gesundheitsbehörde FDA (Food and Drug Administration) für die USA erhalten.

Macugen und Lucentis wurden von der Augenklinik des Universitätsklinikums Bonn untersucht. Dessen Direktor, Prof. Dr. med. Frank G. Holz, war sofort der Meinung, dass Macugen und Lucentis potenziell den bisherigen Therapien überlegen sein könnten.

Doch auch diese Medikamente sind nicht das allseits erhoffte Heilmittel bei Makuladegeneration. Die Anti-VEGF-Therapien führen primär nicht zu einer dauerhaften Deaktivierung der krankhaften Gefäßneubildungen und der feuchten Makuladegeneration, schon gar nicht zu einer Heilung. Sie dienen vielmehr dazu, den dauerhaften strukturellen Schaden der Erkrankung zu minimieren. Dies geschieht dadurch, dass die aktive Phase der feuchten Makuladegeneration mit Injektionsbehandlungen stabilisiert bzw. begrenzt wird. Ziel ist es hierbei, durch die Reduktion des Netzhautödems und Hemmung der weiteren Gefäßneubildung, das Fortschreiten des Schädigungsprozesses zu minimieren. Die notwenige Dauer dieser Maßnahme ist individuell und nicht vorhersagbar. Sie kann sich über mehrere Jahre erstrecken.

Die Anwendung von diesen Präparaten soll die Ausschüttung des sog. VEGF (vascular endothel growth factor) Hormons hemmen. Dabei soll Macugen eine bestimmte Form und Lucentis und Eylea (bzw. Avastin) alle Isoformen des Wachstumsfaktors VEGF blockieren. D.h., es sollen dadurch weniger Hormone ausgeschüttet werden, die ansonsten das unerwünschte Gefäßwachstum und die größere Durchlässigkeit der Gefäßwände fördern. Demnach sollen dadurch die sogenannten Neovaskularisationen ("unerwünschte" Gefäßneubildungen) und deren mögliche Folgen, wie sie bei feuchter Makuladegeneration auftreten, beeinflusst werden. Zusätzlich zum VEGF soll Eylea sich außerdem an andere Proteine wie z. B. den plazentaren Wachstumsfaktor (placental growth factor, PlGF), binden können, das ebenfalls am Wachstum von Blutgefäßen beteiligt ist, so die Aussage des EPAR (European public assessment report) des Committee for Medical Products for Human Use (CHMP), die Eyelea dahingehend untersucht haben eine Marktzulassung zu erhalten.

Wie bei der Laserung und der PDT findet auch hier zuerst eine Untersuchung der Netzhautgefäße mit der Fluoreszenzangiographie statt, um beurteilen zu können, ob eine Anwendung letztendlich sinnvoll sein kann. Zur Verlaufs- und Erfolgskontrolle wird auch mittels OCT eine Schichtaufnahme der Netzhaut angefertigt.

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2. Anwendung bei der VEGF-Therapie

Die Injektion erfolgt in einem für ambulante Operationen zugelassenen Raum unter sterilen Bedingungen. Vorbereitend finden Prophylaxemaßnahmen gegen Infektionen wie das Ausspülen des Bindehautsacks sowie das Desinfizieren und Wegkleben der Wimpern mit einer Folie statt. Dann erfolgt eine lokale Betäubung des Auges mittels Eintropfen eines Medikamentes ins Auge.

Das eigentliche Medikament wird dann intraokular, d.h. direkt in den hinteren Augenabschnitt (Glaskörper) injiziert. Dies findet im Bereich der so genannten Pars Plana, ca. 4 mm vom Hornhautrand entfernt statt.

Man wendet in der Augenheilkunde solche sog. intravitrealen Injektionen an, um hohe Wirkstoffkonzentrationen an den Wirkort direkt zu bringen. Durch diese Vorgehensweise zielt man auch darauf ab, möglichst niedrige Wirkstoffkonzentrationen im übrigen Körper zu erreichen, um dadurch mögliche Nebenwirkungen außerhalb des Auges zu reduzieren.

Da die Wirkung mit der Zeit im Glaskörper und in der Netzhaut durch natürlichen Abbau nachlässt, ist eine wiederholte Injektion alle 4 (Lucentis, Avastin) bis 6 (Macugen) und 8 (Eylea) Wochen notwendig. Laut Pfizer dauert die Therapie 1 bis 2 Jahre. Zurzeit werden anfänglich 3 Spritzen im monatlichen Abstand gegeben und danach wird entschieden, ob weitere notwendig sind. In den meisten Fällen ist aber zu erwarten, dass die Behandlung dauerhaft durchgeführt werden muss, da immer wieder eine Tendenz zu erneutem "unerwünschten" Gefäßwachstum besteht (wie dies auch die Erfahrung mit der PDT zeigt), da die Ursache dafür (schlechter Stoffwechsel, Durchblutung etc. in der Makula), d.h. die trockene Makuladegeneration weiterhin besteht.

Aktuell praktiziert man in der Augenheilkunde ein sogenanntes bedarfsgerechtes Vorgehen (PRN-Schema). Das heißt, anfänglich erhält jeder Patient mit diagnostizierter, feuchter Makuladegeneration 3 Injektionen in monatlichen Intervallen. Einen Monat nach der 3. Injektion findet eine Untersuchung statt, bei der der Augenarzt beurteilt, ob eine Situation vorliegt, die einen weiteren Behandlungserfolg unwahrscheinlich macht. Wenn ja, wird die Therapie komplett beendet. Gibt es jedoch noch Aussicht auf Erfolg und es liegen eine oder mehrere der nachfolgende Kriterien vor, wie

• Flüssigkeit unter der Netzhaut
• Zunahme der Verdickung der Netzhaut im Makulabereich
• Zunahme von Flüssigkeitsansammlungen
• Zunahme einer Pigmentepithelabhebung
• Neue Blutungen unter oder in der Netzhaut
• Erneuter Sehschärfeverlust durch die feuchte MD

dann erfolgen in der Regel 3 weitere Injektionen im monatlichen Abstand, deren Erfolg nach einem Monat danach abermals entsprechend beurteilt wird. Liegt keines dieser Kriterien vor und es besteht noch Aussicht auf einen Behandlungserfolg, so werden die Spritzen zeitweise ausgesetzt und anstatt dessen monatliche Kontrolluntersuchungen empfohlen.

Individuelle Behandlungen können auch manchmal anders aussehen. So gibt es auch noch dauerhafte monatliche Injektionen, Therapie nach Zulassung und "treat and extend", was wir hier aber nicht näher ausführen möchten.

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3. Chancen der Behandlung mit VEGF-Hemmern

Die trockene Makuladegeneration bzw. ein Absterben der Sehzellen kann mit VEGF-Hemmern nicht behandelt werden. Das Ziel dieser Medikamente ist, das "unerwünschte" Gefäßwachstum bei der feuchten Makuladegeneration zu behandeln. Denn das dadurch entstehende Netzhaut- / Makula-Ödem führt in der Regel zu einem Sehschärfeverlust. Deshalb möchte man mittels dieser Injektionen möglichst komplett und dauerhaft das Makulaödem reduzieren und ein Wiederauftreten oder eine Zunahme frühzeitig erkennen und behandeln. (Klinische Monatsblätter Augenheilkd. 2012; 229).

Mittels dieser Behandlung sollen also auch die schlimmen Folgen dieses "unerwünschten" Gefäßwachstums, wie Verzerrungen bis hin zu Blutungen und Vernarbungen, gemildert oder verhindert werden. Es erscheint daher auch möglich, dass sich durch die gefäßabdichtende Wirkung auch bereits vorhandene Netzhautschwellungen zurückbilden und sich dadurch das Sehvermögen für eine gewisse Zeit verbessert.

Professor Dr. Frank Holz, Direktor der Augenklinik des Universitätsklinikums Bonn, war anfangs überzeugt: "Macugen und Lucentis können potenziell mehr, als die uns derzeit zur Verfügung stehenden Therapien. Bei vielen Patienten bremst es die Erkrankung und bewirkt sogar in einzelnen Fällen eine Rückbildung und Abdichtung der wuchernden Blutgefäße."

Eine Studie am Casey Eye Institute (CEI) in Amerika zeigte, dass nach einer kontinuierlichen, ca. 1-jährigen Behandlungszeit mit Macugen ein stabilisierender Effekt bei ca. 70% der Patienten auftrat. In der so genannten Placebogruppe (Placebo = Mittel ohne arzneiliche Wirkung) trat allerdings bei 55% der damit behandelten Patienten auch eine Stabilisierung der Sehschärfe ein. Dr. Michael Klein, Studienleiter am CEI, sagte daraufhin: "Obwohl die Erfolge recht bescheiden waren, hat die Prüfung gezeigt, dass Patienten mit allen Formen der feuchten Makuladegeneration davon profitieren können."

Als "Stabilisierung" wird in wissenschaftlichen Veröffentlichungen über Studien bezeichnet, wenn der Sehverlust nach der Behandlung langsamer abläuft als bei den nicht behandelten Patienten. Dabei wird ein Verlust von 15 Buchstaben einer bestimmten Sehschärfetafel pro Jahr anscheinend als Normalverlauf einer feuchten MD angesehen. "Stabilisierung" bedeutet demnach also nicht, dass der Sehverlust tatsächlich aufgehalten wurde, er ist eben nur verlangsamt worden im Vergleich zum statistischen Normalverlauf.

So gaben der Entwickler und Macugen-Hersteller EyeTech und sein Partner Pfizer bei ihrer Studienpräsentation Folgendes bekannt: Die Gabe von Macugen habe bei einer größeren Menge von Patienten dazu geführt, dass der Sehkraftverlust nach einem Jahr nur 15 Buchstaben (Normalverlauf) oder weniger betragen habe. Es habe aber auch in 21 Fällen ernsthafte Nebenwirkungen gegeben.

Zu Lucentis existieren vielversprechendere Studiendaten, die andeuten, dass es noch bei einem weitaus größeren Prozentsatz der Behandelten (95%) zu einem Behandlungserfolg (im Vergleich zum statistischen Normalverlauf) im Sinne einer deutlichen Verlangsamung des Sehschärfenverfalls gekommen ist. Und das sogar bei Patienten die bis dahin erfolglos mit PDT und/oder Macugen behandelt worden sind.

Gleich gute Wirksamkeit und Verträglichkeit von Eylea gegenüber Lucentis wurde in zwei US-Zulassungs-Studien (View-1 und View-2) bestätigt. Der Wirkstoff Aflibercept, der bei Eylea Verwendung findet wird, sei genauso gut wie der von Lucentis genutzte Wirkstoff Ranibizumab bestätigt auch das deutsche Ärzteblatt vom 27. November 2012.

Ein offensichtlicher Vorteil von Eylea gegenüber Lucentis liegt wahrscheinlich darin, dass Eylea gegenüber Lucentis nicht so häufig gespritzt werden muss. Nach den ersten 3 Initial-Injektionen, die monatlich durchgeführt werden muss dann wahrscheinlich nur noch 2-monatlich injiziert werden, (Lucentis in der Regel monatlich). Das Risiko und dadurch auch die möglichen Nebenwirkungen werden durch diese verminderte Eingriffsfrequenz reduziert.

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4. Risiken und Nebenwirkungen bei der Behandlung mit VEGF-Hemmern

Grundsätzlich kann bei einer Injektion in den Glaskörper des Auges - wie bei jeder Injektion - die Gefahr der Infektion nicht hundertprozentig ausgeschlossen werden. Bei einer Untersuchung in USA und Kanada über ein Jahr mit 890 Patienten traten bei 1,3% Infektionen auf. Diese so genannte Endophthalmitis ist eine infektiöse Erkrankung des Auges, hervorgerufen durch Bakterien, Pilze oder Viren.

Bei einer akuten Endophthalmitis droht innerhalb weniger Stunden der Verlust des Auges. Bei chronischer Endophthalmitis sind starke Schmerzen und eine schleichende Verschlechterung der Sehkraft die Folge. Das Risiko einer Verletzung der Linse oder der Netzhaut besteht bei einer Injektion ins Auge grundsätzlich, soll aber bei fachgerechter Anwendung sehr gering sein. Eine mögliche Komplikation ist auch der Anstieg des Augeninnendruckes. Dieser sollte deshalb nach dem Eingriff kontrolliert werden. Bei Vorliegen eines Glaukoms ist der Eingriff daher sehr kritisch zu beurteilen. Für das Medikament Macugen hat die europäische Zulassungsbehörde einen zusätzlichen Warnhinweis in der Packungsbeilage gefordert, der auf das seltene Vorkommen von Hypersensitivität hinweist.

Nebenwirkungen Macugen

Allerdings waren u.a. auch nachfolgende Angaben in einer Werbeanzeige des Herstellers zu Macugen zu finden:

Die folgenden Verträglichkeitsdaten sind eine Zusammenfassung aller möglicherweise auf das Verfahren und die Medikation zurückzuführenden Nebenwirkungen bei den 295 Patienten der Behandlungsgruppe, die in kontrollierten Studien mit 0,3 mg behandelt wurde.

Augenerkrankungen nach Häufigkeit: Für die folgenden okulären Nebenwirkungen wurde ein möglicher Kausalzusammenhang mit der Macugen-Behandlung (entweder mit dem Injektionsverfahren oder mit Macugen) angenommen. In den meisten Fällen wurden diese Nebenwirkungen auf das Injektionsverfahren zurückgeführt.

Sehr häufig (mehr als 1 Behandelter von 10): Entzündung der vorderen Augenkammer, Augenschmerzen, erhöhter Augeninnendruck, Keratitis punctata, Mouches volantes und Glaskörpertrübungen.

Häufig (1 bis 10 Behandelte von 100): Fehlempfindung im Auge, Katarakt, Bindehautblutung, Bindehauthyperämie, Bindehautödem, Konjunktivitis, Hornhautdystrophie. Defekt des Hornhautepithels, Störung des Hornhautepithels, Hornhautödem, trockene Augen, Endophthalmitis, Augenausfluss, Augenentzündung, Augenreizung, Augenjucken, Augenrötung, Augenschwellung, Augenlidödeme, verstärkte Tränensekretion, Makuladegeneration, Mydriasis, Augenbeschwerden, okuläre Hypertension, periobitale Hämatome, Photophobie, Photopsie, Netzhautblutungen, verschwommenes Sehen, verringerte Sehschärfe, Sehstörungen, Glaskörperablösung und -funktionsstörung.

Gelegentlich (1 bis 10 Behandelte von 1.000): Asthenopie, Blepharitis, allergische Konjuktivitis, Hornhautablagerungen, Augenblutungen, Juckreiz am Augenlid, Keratitis, Glaskörperblutung, gestörte Pupillenreflexe, Hornhautabschürfung, retinale Exsudate, Ptosis des Augenlids, Netzhautnarbe, Chalazion, Hornhauterosion, herabgesetzter Augeninnendruck. Reaktion an der Injektionsstelle, Bläschen an der Injektionsstelle, Netzhautablösung, Erkrankung der Hornhaut, retinaler Arterienverschluss, Netzhautriss, Ektropium, Störung der Augenbewegung, Augenlidreizung, Hyphämie, Pupillenerkrankung, Iriserkrankung, okulärer Ikterus, vordere Uveitis, Augenablagerungen, Iritis, Sehnervexkavation, Deformierung der Pupillen, retinaler Venenverschluss und Glaskörperprolaps.

Weitere Nebenwirkungen Macugen nach Häufigkeit

Häufig (1 bis 10 Behandelte von 100): Kopfschmerzen, Rhinorrhö

Gelegentlich (1 bis 10 Behandelte von 1.000): Albträume, Depressionen, Taubheit, Verschlechterung eines Morbus Menière, Schwindel, Herzklopfen, Hypertonie, Aortenaneurysma, Nasopharyngitis, Erbrechen, Dyspepsie, Kontaktdermatitis, Ekzem, Änderung der Haarfarbe, Ausschlag, Juckreiz, nächtliche Schweißausbrüche, Rückenschmerzen, Ermüdung, Schüttelfrost, Druckempfindlichkeit, Brustkobschmerz, grippeähnliche Erkrankung, erhöhte Aktivität der Gamma-Glutamyltransferase, Hautabschürfungen.

Erfahrung nach Markteinführung: Seltene Fälle von anaphylaktischem Schock / anaphylaktoiden Reaktionen einschließlich Quincke-Ödemen wurden bei Patienten berichtet, die Pegaptanib zusammen mit anderen Medikamenten im Rahmen der Injektionsvorbereitung erhalten hatten. Bitte beachten Sie außerdem die Fachinformation.

Stand: Januar 2015

Nebenwirkungen Lucentis

Über das Medikament Lucentis schreibt Novartis in einer Medienmitteilung vom 10. Januar 2006, die Nebenwirkungen "waren von geringfügigem bis mäßigem Schweregrad. Sie umfassten Bindehautblutungen, Augenschmerzen, Erhöhung des Augeninnendruckes und Mouches volantes". Weiterhin teilte der Hersteller mit, dass Lucentis in einer Studie zu einem dosisabhängigen Anstieg der Schlaganfallhäufigkeit führte. Unter einer 0,5mg-Dosierung erlitten 1,2 Prozent der Patienten einen Schlaganfall, im Vergleich zu 0,3 Prozent unter der 0,3mg-Dosierung. Das vom Wirkungsmechanismus identische Krebsmedikament Avastin wurde diesbezüglich noch nicht untersucht.

Allerdings waren u.a. nachfolgende Angaben in einer Werbeanzeige des Herstellers zu Lucentis zu finden:

Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, die im Zusammenhang mit dem Injektionsvorgang standen und bei < 0,1% der intravitrealen Injektionen auftraten, waren Endophthalmitis, rhegmatogene Netzhautablösung. Einriss der Retina und iatrogene traumatische Katarakt. Folgende unerwünschte Wirkungen traten in kontrollierten Studien häufiger bei mit Lucentis behandelten Patienten auf als in der Kontrollgruppe:

Sehr häufig (mehr als 1 Behandelter von 10): Bindehautblutung, Augenschmerzen, "Fliegende Mücken" (Mouches volantes), Einblutung in die Retina, Erhöhung des Augeninnendruckes, Glaskörperabhebung, intraokulare Entzündung, Augenirritation, Katarakt, Fremdkörpergefühl im Auge, Beeinträchtigung der Sehfähigkeit, Blepharitis, subretinale Fibrose, okulare Hyperämie, Visusverschlechterung (inkl. Verschwommensehen), trockenes Auge, Vitritis; Kopfschmerzen; Hypertonie

Häufig (1 bis 10 Behandelte von 100): Augenbeschwerden, Hyperämie der Konjunktiva, Opakifikation der brechenden Medien, retinale Exsudation, lokale Reaktionen an der Injektionsstelle, vertärkter Tränenfluss, Pruritus der Augen, Konjunktivitis, Makulopathie, Abhebung des retinalen Pigmentepithels; Übelkeit; Arthralgie, Rückenschmerzen; Bronchitis, Anämie

Gelegentlich (1 bis 10 Behandelte von 1.000): Netzhautdegeneration, Iritis, Iridozyklitis, Keratitis punctata, Keratopathie, Dellen und Streifen (Striae) der Kornea, Funktionsstörungen der Retina und des Glaskörpers, Lichtempfindlichkeit, Kernkatarakt, Reizzustand der Vorderkammer, Abrasio cornea, Engwinkelglaukom, Glaskörperblutung, Uveitis, Endophthalmitis, Netzhautablösung, Netzhauteinriss, Einblutungen ins Auge, Augenlidödem, Irritationen des Augenlids, Erblindung, Hornhautödem, Hypopyon; Vorhofflimmern; Husten, Keuchen, vermehrte Sekretion in den oberen Luftwegen; lichenoide Keratose. Arterielle thromboembolische Ereignisse (2,5%)

Stand: Januar 2015

Nebenwirkungen Eylea

Die klinischen Studien zeigten ein vermehrtes Neuauftreten von Blutungen aus kleinen Blutgefäßen in den äußeren Schichten des Auges (Bindehautblutung) bei Patienten, die Blutverdünnungsmittel einnahmen. Dieses vermehrte Auftreten war zwischen den Patientengruppen, die mit Ranibizumab und Eylea behandelt wurden, vergleichbar.

Sehr häufig (mehr als 1 von 10 Behandelter): blutunterlaufene Augen, verursacht durch Blutungen kleiner Blutgefäße in der Außenschicht des Auges (Bindehautblutung), Augenschmerzen

Häufig (1 von 10 Behandelter): Abhebung der im Auge liegenden gelartigen Substanz von der Netzhaut, sich bewegende Punkte im Gesichtsfeld (Glaskörperschlieren), verringerte Sehschärfe (Netzhautablösung, Einriss des retinalen Pigmentepithels, Abhebung des retinalen Pigmentepithels), Netzhautdegeneration, verschwommenes Sehen (Kernkatarakt), Linsentrübung (subkapsulärer Katarakt), Beschädigung der vorderen Schicht des Augapfels (Hornhautabrasion), anschwellen der vorderen Schicht des Augapfels (Hornhautödem), Schmerzen an der Injektionsstelle, das Gefühl, etwas im Auge zu haben, erhöhte Tränenproduktion, anschwellen des Augenlids, Blutung an der Injektionsstelle, Augenrötung (okulare Hyperämie, Bindehauthyperämie)

Gelegentlich (1 Behandelter von 100): Infektion oder Entzündung im Auge (Endophthalmitis), Trübung der Linse durch eine Verletzung (traumatischer Katarakt), vorübergehender Anstieg des Augeninnendrucks, allgemeine allergische Reaktionen (Überempfindlichkeit), Blutung in die gelartige Substanz, die den Zwischenraum zwischen Netzhaut und der Linse ausfüllt (Glaskörperblutung), Linsentrübung (Rindenkatarakt), gestörtes/verschwommenes Sehen (Einriss der Netzhaut, Linsentrübungen), Verletzung der vorderen Schicht des Augapfels (Hornhauterosion, Hornhautepitheldefekt), Reizung an der Injektionsstelle, fremdartiges Gefühl im Auge, Reizung des Augenlids, Entzündungen bestimmter Teile des Auges (des Glaskörpers, der mittleren Augenhaut, der Iris, des Ziliarkörpers, der Vorderkammer)

Selten (1 Behandelter von 1.000): Eiter im Auge (Hypopyon)

Stand: Januar 2015

Für die nächste Zeit wäre zu ermitteln, inwieweit Macugen, Lucentis, Avastin und Eylea langfristig negative Auswirkungen auf das "gesunde" Gefäßwachstum bzw. die Gefäßerneuerung im Auge haben. Fakt ist jedenfalls, dass die Faktoren für die Gefäßneubildung auch (natürlich in geringerer Menge) im gesunden Auge (im Pigmentepithel) gebildet werden. Die gleiche Frage gilt es auch zu klären für eventuelle Schädigungen von Gefäßen anderer Körperorgane, denn diese ins Auge gespritzten Wirkstoffe konnten in geringerer Konzentration auch im gesamten Körper nachgewiesen werden.

Zum Risiko der Infektionen hebt ein Konsenspapier der wichtigsten deutschen augenheilkundlichen Gesellschaften und Verbände vom Mai 2005 das Risiko von Infektionen bei der Macugen-Therapie hervor und verweist auf die neuesten Empfehlungen der Retinologischen Gesellschaft zu Injektionen ins Auge. Die Retinologische Gesellschaft bezeichnet ihrerseits die Injektion als einen minimalinvasiven Eingriff, bei dem Risiken für schwerwiegende Komplikationen bestehen, die nur teilweise vermeidbar seien.

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5. Erfahrungsberichte mit der Behandlung mit VEGF-Hemmern

Die Medikamente Macugen und Avastin/Lucentis sind im Vergleich zur PDT noch relativ neu auf dem Markt. Mittlerweile liegen aber schon zahlreiche Aussagen von Betroffenen dazu vor. Die meisten Aussagen dieser Betroffenen weisen in eine bessere Richtung als die Erfolge mit PDT. Manche Patienten berichteten uns von leichten Verbesserungen des Sehens nach einer Macugen-Injektion aber öfters nach einer Lucentis/Avastin-Injektion (siehe dazu auch "Zusatzbemerkung bezüglich Avastin-Injektionen"). Sie führten das oftmals darauf zurück, dass sich die vorher wahrgenommenen Verzerrungen im Sehen zurückbildeten und die Störungen dadurch geringer wurden.

Bei einigen davon traten die Verzerrungen nach kurzer bis längerer Zeit wieder auf. Andere Betroffene gaben an, dass sie das Gefühl hatten, der Degenerationsprozess sei nicht mehr so aktiv und sie würden eine Art von Stillstand empfinden. Bei wenigen davon scheint das heute immer noch so zu sein, die meisten berichteten von einem erneuten Fortschreiten des Sehverlustes. Es gab auch Betroffene, die direkt nach Durchführung der Behandlung eine Verschlechterung des Sehens wahrnahmen. Eine Verschlechterung, die bei manchen, nach deren Aussage, dauerhaft bestehen blieb.

Insgesamt wurde diese Therapieform zwar als erfolgreicher bewertet als die PDT, aber es wurde öfters über Nebenwirkungen und Komplikationen berichtet. Wir vermuten, dass dies mit der hohen Anzahl von notwendigen Injektionen zusammenhängt. Über Nebenwirkungen und Komplikationen wurde häufiger bei Lucentis/Avastin berichtet, weniger bei Macugen. Allerdings erreichten uns in den letzten Jahren kaum noch Berichte zu Macugen, da dies nur noch in Ausnahmefällen angewandt wird.

Zu Eylea liegt uns leider noch keine aussagekräftige Anzahl an Erfahrungsberichten vor. Wir hoffen, in der nächsten Auflage auch hierzu einen hilfreichen Kommentar abgeben zu können. Dennoch ist es zu erwarten, dass die Erfahrungen ähnlich wie bei Lucentis / Avastin ausfallen, allerdings vielleicht mit dem Vorteil, von weniger Injektionen im Jahr.

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6. Stellungnahme zur Behandlung mit VEGF-Hemmern

Im Oktober 2012 wurde die WAVE-Studie abgeschlossen, die herausfinden sollte, wie gut das mit Abstand am häufigsten angewandte VEGF-Hemmer Lucentis im Praxisalltag wirklich ist.

Hierzu sagte Prof. Dr. Holz in einem Interview über das Ergebnis dieser Studie, an der er beteiligt war: "Zunächst hat sich bewiesen, dass mit den drei initial verabreichten intravitrealen Injektionen im Schnitt eine erhebliche Visusverbesserung erzielt wird. Im weiteren Verlauf ging die Sehschärfte dann allerdings wieder auf Ausgangsniveau zurück".

Wissenschaftliche klinische Studien beinhalten ganz bestimmte, sogenannte Einschluss- und Ausschlusskriterien. Diese sind die Bedingungen unter denen Patienten für eine Studie angenommen werden und unter der sie teilnehmen können. Das hat aber oftmals den Nachteil, dass die Studienergebnisse erst einmal nur Gültigkeit und Bezug auf diese Betroffenenauswahl mit exakt den gleichen Grundvoraussetzungen hat und die Ergebnisse für andere Betroffene mit anderen Grundvoraussetzungen vielleicht falsch sind, vielleicht sogar dass sie mehr schaden als nutzen.

Macugen und Lucentis wurden und werden von den Pharmaunternehmen Pfizer und Novartis als neue Hoffnung im Kampf gegen Makuladegeneration dargestellt. Das Medienecho war bei deren Einführung entsprechend groß. Die dadurch geschürten Hoffnungen scheinen nicht alle erfüllt zu werden. Denn Studien zeigen, dass beispielsweise Macugen lediglich in bestimmten Fällen in der Lage ist, den Sehverlust etwas zu verlangsamen und auch Lucentis konnte anscheinend die anfänglich sehr hoch gesteckten Ziele nicht erfüllen, d.h. die tatsächlichen Ergebnisse im Praxisalltag bleiben leider oftmals deutlich hinter den Studienergebnissen zurück.

Macugen, Avastin, Lucentis und Eylea sind prinzipiell nicht wesentlich erfolgreicher einzustufen als die PDT (Photodynamische Therapie), denn auch bei Macugen, Avastin, Lucentis und Eylea handelt es sich um eine reine "Gefäßtherapie". Gefäßtherapien sind bekanntermaßen bestenfalls in der Lage, spezielle Folgen des "unerwünschten" Gefäßwachstums zu verringern oder zu verhindern (wie beispielsweise den Sehverlust durch Austritt von Blut oder Blutplasma in die Netzhaut).

Das ist sicherlich wichtig und gut, aber wenn der Betroffene glaubt, er habe nun seine Makuladegeneration im Griff, so muss er wissen, dass die eigentliche Degeneration dadurch nicht aufgehalten wurde. Der fortschreitende Funktionsverlust der Sehzellen in der Makula, wie er im Rahmen des normalen Verlaufes einer Makuladegeneration grundsätzlich abläuft, ist dadurch nicht weniger aktiv. Denn die feuchte MD kann auch durch diese Therapieform günstigenfalls in die trockene MD zurückgeführt werden, da dadurch lediglich das "unerwünschte" Gefäßwachstum beeinflusst werden kann.

"Kollateralschäden", wie der schnelle Sehverlust durch den Austritt von Blut oder Blutplasma ins Netzhautgewebe kann also in manchen Fällen verhindert werden, der fortschreitende Sehverlust durch die eigentliche Degeneration der Sehzellen aufgrund der trockenen Makuladegeneration jedoch nicht.

Auch Prof. Kirchhof stellt in der Deutschen Optikerzeitung (12-2005) fest, dass bisher nur Teilaspekte der Makuladegeneration therapiert werden, meist lediglich die unerwünschte Neubildung von Blutgefäßen unter der Makula. Dies bedeutet für uns, dass man durch die Therapie mit Macugen und Avastin bzw. Lucentis - genauso wie durch die PDT - grundsätzlich keine dauerhafte Stabilisierung und keine Verbesserung der degenerierenden Sehzellen erwarten kann, sondern eine Verlangsamung des Sehschärfenverlustes. In einigen Fällen scheinen aber auch kurzfristige Sehverbesserungen möglich zu sein, weil Netzhaut- bzw. Makulaödeme zurückgehen können. Eine Behandlung mittels Lucentis/Avastin/Eylea/Macugen erscheint sinnvoll, um schlimme Folgen einer möglichen Blutung zu verhindern. Allerdings können dadurch selbstverständlich keine Folgen von Blutungen oder Zerstörungen der Netzhaut rückgängig gemacht werden.

Eine weitere Frage ist die der Kosten. Mittlerweile werden zwar Lucentis, Eylea und Macugen größtenteils von den Krankenkassen übernommen, doch bei dauerhaft notwendiger Anwendung stellen diese Medikamente einen enormen Kostenfaktor dar.

In den USA soll eine Injektion mit Macugen in der Größenordnung von 1000 Dollar pro Injektion liegen. Das entspricht umgerechnet ca. € 850. Geht man von 9 Injektionen pro Jahr aus, kommt eine Behandlung damit auf umgerechnet über € 7.650 pro Auge.

Lucentis hingegen kostet ca. € 1.500 je Injektion. Bei möglichen 12 Injektionen pro Jahr kommt die Behandlung damit auf € 18.000 pro Auge. "Die Zeit", Ausgabe vom 9. März 2006, schrieb dazu: "Die Therapie mit dem Medikament Lucentis des US-Unternehmens Genentech wird allerdings Milliardenkosten verursachen. Sollte Lucentis, mit dessen Zulassung im kommenden Jahr zu rechnen ist, in die Erstattungspflicht gelangen, drohe den Krankenkassen der Kollaps."

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7. Zusatzbemerkung bezüglich Avastin-Injektionen

Damit ein Wirkstoff nach der Injektion ins Auge seinen Wirkort erreicht, muss er mehrere Schichten im Bereich der Netzhaut passieren können. Man hatte festgestellt, dass die Größe eines vollständigen Antikörpers die ausreichende Durchdringung der Netzhaut mit dem Wirkstoff verhindert und dadurch natürlich auch eine ausreichende Konzentration am gewünschten Wirkort verhindert.

Diese Erkenntnis führte zu der Entwicklung von Lucentis (Ranibizumab), einem Antikörperfragment, das u. a. kleiner ist als ein vollständiger Antikörper und dadurch in der Lage ist, am Wirkort anzugelangen.

Grundlage für die Entwicklung von Lucentis war der vollständige VEGF-Antikörper Avastin (Bevacizumab). Avastin ist in den USA seit Anfang 2004 und in Europa seit Anfang 2005 für die Behandlung bestimmter Darmkrebsarten zugelassen - nicht aber für die Augenbehandlung.

Dies erscheint uns erwähnenswert, weil uns viele Berichte über eine Behandlung der feuchten Makuladegeneration mit Avastin-Injektionen erreichten. Diese sollen für € 350 bis € 500 je Injektion und Auge angeboten und ca. alle 4 Wochen wiederholt werden. Die Injektionen werden von einigen Medizinern als kostengünstige Alternative angeboten, wenn die Krankenkasse keine Lucentis- oder Macugen-Injektion übernimmt.

Avastin wird in der Literatur als vollständiger Antikörper beschrieben und dürfte demnach aufgrund seiner Größe gar nicht in der Lage sein, den Wirkort zu erreichen und dort eine ausreichende Konzentration zu erzielen. Dadurch könnte Avastin auf das schädliche Gefäßwachstum bei feuchter Makuladegeneration praktisch keine Auswirkung haben. Trotzdem wird Avastin bei feuchter Makuladegeneration als sogenannte off-label-Behandlung eingesetzt. Diesen Widerspruch konnten wir bisher nicht komplett auflösen. Uns hat lediglich eine Meldung erreicht, wo Forscher die vollständige Durchdringung der Netzhaut bei einem Kaninchen nachweisen konnten. Dennoch wurde Avastin bereits 1000-fach eingesetzt und Berichte von Patienten lassen auf eine größere Wirkung als durch Macugen-Injektionen schließen. Auch zeigte eine Studie, dass Avastin ähnlich wirkungsvoll zu sein scheint, wie das "Nachfolgemittel" Lucentis, welches aber wesentlich teurer ist. Dennoch ist Avastin nach wie vor nicht für die Anwendung im Augenbereich zugelassen.

In "Die Zeit" vom 9. März 2006 war zu lesen: "... Mehr noch fürchten die Firmen Zwischenfälle bei der Behandlung mit Avastin. Sollten gravierende Nebenwirkungen auftreten, würde wohl auch Lucentis in Verruf geraten. 'Wir sind besorgt', erklärt Genentech-Sprecherin Dawn Kalmar, 'Das Auge ist eine sensible Struktur. Avastin wurde dafür nicht gemacht. Patienten und Ärzte gehen ein Risiko ein.'"

Es ist schwer, die vorhergehende Aussage richtig einzuordnen, denn Avastin und Lucentis werden von der gleichen Firma vertrieben, wobei der Avastinwirkstoff um bis zu 400-mal günstiger sein soll. Studien zu Avastin und eine Zulassung für die Augenbehandlung sind von dieser Firma nicht geplant. Lucentis wurde zwar speziell für die Behandlung der feuchten MD entwickelt. Das bedeutet aber nicht automatisch, dass es eine medizinische Verbesserung gegenüber Avastin sein muss.

So hat man eine vergleichende Studie von Lucentis und Avastin durchgeführt. In der sogenannten CATT-Studie hat sich gezeigt, dass es zwischen beiden Präparaten kaum Unterschiede in der Wirksamkeit und Nebenwirkungen gibt. Diese Studie wurde mit 1.200 Patienten durchgeführt und im Mai 2011 im "New England Journal of Medicine" veröffentlicht. Vergleichbare Aussagen haben wir auch von Patienten gehört, was dies zu bestätigen scheint.

Durch die Zulassung von Lucentis und der Existenz von Avastin ist in Deutschland eine rechtlich komplizierte Situation entstanden. Seit dieses neue Medikament zugelassen ist, kann das deutlich billigere Avastin, dass nicht für die Augenbehandlung zugelassen ist, im Grunde nicht mehr am Auge eingesetzt werden. Dafür bräuchte es nämlich eine Zulassung, und die kann nur der Hersteller beantragen. Das bedeutet, das zur Zeit nur eine sogenannte off-label-Behandlung mit Avastin durchgeführt werden kann, wobei der behandelnde Mediziner ein rechtlich hohes Risiko eingeht, da keine Zulassung des Medikamentes für die Augenbehandlung besteht.

Trotz all dieser Kritikpunkte stellt nach Zusammenfassung aller Patientenerfahrungen die Injektion mit VEGF-Hemmern zurzeit das effektivste schulmedizinische Therapieverfahren bei feuchter Makuladegeneration dar. Allerdings wurde uns gerade bei der Spritzentherapie häufiger über Komplikationen berichtet als bei der PDT.

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8. Alternativen zur Behandlung mit VEGF-Hemmern

Feuchte Makuladegeneration

• Schulmedizinisch
  • Keine wirkliche Alternative vorhanden - in seltenen Fällen wird die Photodynamische Therapie (PDT) noch angewandt, äußerst selten noch das klassische Lasern.
• Alternativmedizinisch:
  • Makula-Therapie nach Hancke
    • alternativ: wenn die Injektionen keinen Erfolg haben, unerwünschte Nebenwirkungen auftreten, bzw. andere Gründe dagegen sprechen.
    • komplementär gleichzeitig: enn man die laut Patientenaussagen erfolgreichsten Therapien aus Schul- und Alternativmedizin kombinieren möchte (Erklärung trockener Antei lbei feuchter MD)
  • Verfahren nach Boel
    • alternativ: wenn die Injektionen keinen Erfolg haben, unerwünschte Nebenwirkungen auftreten, bzw. andere Gründe dagegen sprechen.
    • komplementär gleichzeitig: wenn man alternativmedizinisch unterstützend tätig werden möchte.

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