Makuladegeneration & Lucentis: Praxisergebnisse bleiben hinter Zulassungs-Studien zurück

"Zunächst hat sich bewiesen, dass mit den drei initial verabreichten intravitrealen Injektionen im Schnitt eine erhebliche Visusverbesserung erzielt wird. Im weiteren Verlauf ging die Sehschärfte dann allerdings wieder auf Ausgangsniveau zurück", sagt Prof. Dr. Holz in einem Interview über das Ergebnis der WAVE-Studie, an der er beteiligt war und die im Oktober 2012 abgeschlossen wurde.

Die Wave-Studie wurde durchgeführt, um festzustellen, wie gut Lucentis im Praxisalltag wirklich ist. Wissenschaftliche klinische Studien beinhalten ganz bestimmte, sogenannte Einschluss- und Ausschlusskriterien. Diese sind die Bedingungen unter denen Patienten für eine Studie angenommen werden und unter der sie teilnehmen können.

Das hat aber oftmals den Nachteil, dass die Studienergebnisse erst einmal nur Gültigkeit und Bezug auf diese Betroffenenauswahl mit exakt den gleichen Grundvoraussetzungen hat und die Ergebnisse für andere Betroffene mit anderen Grundvoraussetzungen vielleicht falsch sind, vielleicht sogar dass sie mehr schaden als nutzen.
(http://www.augenlicht.de/augenlicht/themen/medizin/makuladegeneration/AMD-ist-nicht-gleich-AMD)

Makuladegeneration & Lucentis / Avastin: Lucentis & Avastin gleich gut

Im Falle von Lucentis und Avastin hat sich gemäß der US-amerikanischen CATT-Studie gezeigt, dass es zwischen beiden Präparaten kaum Unterschiede in der Wirksamkeit geben soll. Diese Studie wurde mit 1.200 Patienten durchgeführt und im Mai 2011 im "New England Journal of Medicine" veröffentlicht. Vergleichbare Aussagen haben wir auch von Patienten gehört, was das zu bestätigen scheint.
(http://www.med.upenn.edu/cpob/studies/documents/ComparisonsofPairsofTreatmentGroupsCATT2years.pdf)

Makuladegeneration & Avastin: Avastin offiziell nicht zugelassen

Seit 2005 wird das Medikament Avastin gegen das problematische Gefäßwachstum bei feuchter Makuladegeneration eingesetzt. Bis heute ist dieses Medikament jedoch für die Behandlung von Makuladegeneration nicht offiziell zugelassen. Der Hersteller von Avastin, der auch der Hersteller von Lucentis ist, plant auch keine Zulassung von Avastin für den Bereich der Augenheilkunde. Aufgrund der mangelnden Zulassung für die Behandlung von Makuladegeneration fehlen auch offizielle Hinweise auf mögliche Nebenwirkungen bei der Anwendung am Auge. Dennoch scheint die Verabreichung von Avastin ein weit verbreitetes schulmedizinisches Verfahren zur Behandlung der feuchten Makuladegeneration zu sein.

Ursprünglich kommt Avastin aus der Krebsforschung und wird beispielsweise oftmals gegen Darmkrebs eingesetzt. Bei einer Tumorbehandlung wird das Medikament Avastin direkt in eine Armvene gespritzt. Aufgrund der Ausbreitung durch die Blutbahnen, führt dies öfter zu Nebenwirkungen im gesamten Körper. Bei der Injektion von Avastin in das von feuchter Makuladegeneration betroffene Auge, ist die verwendete Dosis jedoch deutlich geringer und wird daher als nebenwirkungsärmer angesehen. Der Avastin-Wirkstoff hemmt einerseits Gefäßneubildung und dichtet andererseits Gefäße ab, daher der Einsatz bei feuchter Makuladegeneration. Es ist ein Antikörper mit dem Wirkstoff Bevacizumab, welcher gefäßbildende, so genannte VEGF-Hormone (VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor) blockiert und dadurch die Blutversorgung von Tumoren unterbindet.

Das Ziel ist also, eine geringere Ausschüttung des VEGF Hormons.

Es hat sich herausgestellt, das Avastin über diesen Wirkmechanismus auch das abnorme Wachstum der Blutgefäße bei feuchter Makuladegeneration blockieren und undichte Gefäße abdichten kann. Im günstigsten Fall scheint es dadurch möglich, eine feuchte Makuladegeneration wieder in eine trockene Makuladegeneration zurückzuführen und dadurch die normalerweise gravierenden Sehschärfeneinbußen durch das krankhafte Gefäßwachstum bei einer feuchten Makuladegeneration zu verhindern.

Eine so genannte Off-Label-Therapie, also ein Medikament das auch bei anderen Krankheiten helfen kann als die für die es zugelassen wurde, ist in Deutschland erlaubt, sofern kein anderes zugelassenes Mittel für diesen Bereich zur Verfügung steht. Seit der Zulassung von Lucentis besteht daher ein gewisses rechtliches Problem in der Anwendung von Avastin bei feuchter Makuladegeneration. Augenärzte die Avastin bei feuchter Makuladegeneration ins Auge spritzen bewegen sich daher in einer rechtlichen Grauzone.
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Makuladegeneration & Lucentis / Avastin: Durchführung der Injektionen

Das Medikament wird intravitreal, d.h. direkt in den hinteren Augenabschnitt (Glaskörper) injiziert. Dies findet im Bereich der so genannten Pars Plana, ca. 4 mm vom Hornhautrand entfernt statt. Man wendet in der Augenheilkunde solche intravitrealen Injektionen an, um hohe Wirkstoffkonzentrationen an den Wirkort direkt zu bringen. Durch diese Vorgehensweise zielt man auch darauf ab, möglichst niedrige Wirkstoffkonzentrationen im übrigen Körper zu erreichen, um dadurch mögliche Nebenwirkungen außerhalb des Auges zu reduzieren.

Da die Wirkung mit der Zeit im Glaskörper und in der Netzhaut durch natürlichen Abbau nachlässt, ist eine wiederholte Injektion alle 4 (Lucentis, Avastin) bis 6 (Macugen) Wochen notwendig um eine kontinuierliche Wirkung auf die krankhafte Gefäßneubildung bei feuchter Makuladegeneration zu erreichen. Die Injektionen finden ambulant und unter örtlicher Betäubung (Tropfanästhesie) statt und sollen meistens schmerzlos sein. Laut Pfizer dauert die Therapie bei feuchter Makuladegeneration 1 bis 2 Jahre. Zurzeit werden anfänglich 3 Spritzen im monatlichen Abstand gegeben und danach wird entschieden, ob weitere notwendig sind.

In den meisten Fällen ist aber zu erwarten, dass die Behandlung bei feuchter Makuladegeneration dauerhaft durchgeführt werden muss, da immer wieder eine Tendenz zu erneutem "unerwünschten" Gefäßwachstum besteht (wie dies auch die Erfahrung mit der PDT zeigt), da die Ursache dafür (schlechter Stoffwechsel, Durchblutung etc. in der Makula), d.h. die trockene Makuladegeneration weiterhin besteht.
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Makuladegeneration & Lucentis / Avastin: Risiken

Trotz steriler Vorkehrungen muss während des Eingriffs der Makuladegeneration-Betroffene ständig beobachtet werden, da es gegebenenfalls zu einer Steigerung des Augeninnendrucks kommen kann.

Folgende Komplikationen sind ebenfalls bekannt:
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Makuladegeneration & Lucentis / Avastin: Schlaganfallrisiko erhöht

Meldungen zufolge wurden nun Nebenwirkungen bekannt, die den Einsatz von Avastin und Lucentis bei Makuladegeneration in Frage stellen könnten. Kurz nachdem Lucentis in Deutschland für Makuladegeneration zugelassen wurde (Ende Januar 2007), wurden Studien aus den USA bekannt, die von dramatischen Nebenwirkungen berichten. In den USA wird Lucentis gegen Makuladegeneration schon länger eingesetzt

Es wurde eine Studie mit 5.000 Betroffenen von Makuladegeneration durchgeführt, in welcher nicht nur die Wirksamkeit von Lucentis bei Makuladegeneration, sondern vor allem auch die Nebenwirkungen und sichere Verwendung von Lucentis erforscht werden sollten.

Sechs Monate nach Studienbeginn zeigte sich, dass sich bei der Behandlung von Makuladegeneration mit Lucentis, bei korrekter Dosierung, das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, offenbar um das Vierfache erhöht.

Ob sich die Gefahr bei längerer Anwendung von Lucentis gegen Makuladegeneration sogar möglicherweise noch erhöhen kann, war noch nicht bekannt. In der Presse hieß es, Augenärzte hätten ähnliches bereits vermutet, da die Wirkstoffe von Lucentis und Avastin die Gefäßneubildung nicht nur selektiv im Auge bei Makuladegeneration, sondern im gesamten Körper des von Makuladegeneration betroffenen Patienten hemmen. Besonders bedenklich sind Lucentis und Avastin daher in Anbetracht der Tatsache, dass die meisten Betroffenen von Makuladegeneration schon ein Lebensalter erreicht haben, im dem sie oftmals bereits seit längerem an Herz-Kreislaufbeschwerden leiden. siehe auch Deutsches Ärzteblatt.
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Makuladegeneration & Lucentis: Nebenwirkungen

Der Hersteller von Lucentis berichtet über folgende Nebenwirkungen bei der Behandlung von Makuladegeneration im Zusammenhang mit der Verabreichung von Lucentis. Diese stammen entweder von dem Arzneimittel selbst, oder werden durch die Injektion als solche verursacht und betreffen vorwiegend das Auge.


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Makuladegeneration & Lucentis / Avastin: Erfolge

Nach Injektionen mit Lucentis bei feuchter Makuladegeneration haben laut Patientenangaben einige Betroffene anfangs Sehverbesserungen gehabt, die zwischen wenig und deutlich merkbar lagen, die jedoch meistens nach 3-12 Monaten wieder verschwunden waren.

Nur wenige Patienten berichteten uns von einer Verbesserung. Die meisten gaben an, keinen Erfolg gehabt zu haben. Die meisten Patienten teilten uns mit, sie haben teilweise über mehrere Jahre mehrere Lucentis-Behandlungen bekommen.

Die uns berichteten Patientenerfahrungen werden neuerdings durch die WAVE-Studie bestätigt. Nach dieser Studie "konnte die Sehkraft unter Praxisbedingungen zwar zunächst verbessert werden, sank jedoch auf den Ausgangswert zu Beginn der Therapie ab." Wave Studie Prof. Dr. Holz Artikel

Im günstigsten Falle, wenn keine Risiken und Nebenwirkungen auftreten, können die genannten Gefäßwachstumshemmer eine feuchte Makuladegeneration in eine trockene Makuladegeneration umwandeln. Selbstverständlich können im Zuge der Behandlung Makulaödeme verschwinden und somit auch die dadurch verursachten Verzerrungen und Sehverschlechterungen. Dennoch bleibt die trockene Form der Makuladegeneration bestehen und damit auch die Tendenz zur fortschreitenden Sehverschlechterung.
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Makuladegeneration & Lucentis / Avastin: Kosten

Eine Behandlung mit Lucentis kostet etwa € 1.600,- pro Injektion. Eine Avastin Behandlung kostet etwa € 40,- pro Injektion. Das neuere Medikament gegen Makuladegeneration mit quasi demselben Wirkstoff ist damit um das 40-fache teurer.

Man hat berechnet, um alle Patienten mit Makuladegeneration in Deutschland mit Avastin zu behandeln, müssten die Kassen schätzungsweise 100 Millionen Euro ausgeben. Um jedoch die gleiche Anzahl an Patienten mit Makuladegeneration mit Lucentis zu behandeln, müssten ca. drei Milliarden Euro pro Jahr ausgeben werden. Dies entspricht etwa einem Achtel des gesamten deutschen Arzneimittelbudgets.

In den USA teilte die US-Firma Genentech im Oktober 2007 in einem Brief an alle Augenärzte der USA mit, das sie ab Dezember bei Makuladegeneration das Medikament Avastin nicht mehr erhalten könnten. Seitens des Herstellers möchte man ausschließlich das Medikament Lucentis bei der Behandlung von Makuladegeneration anwenden.
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Makuladegeneraton & Lucentis / Avastin: Zulassung

Avastin, so heißt es in der Fachpresse, sei inzwischen weltweit medizinischer Standard.

Die gleiche Firma, die auch Avastin herstellt, hat Ende Januar 2007 ein neues Medikament gegen die feuchte Makuladegeneration für den deutschen Markt zugelassen. Das neuere Medikament heißt Lucentis, enthält den Wirkstoff Ranibizumab, hemmt aber das Gefäßwachstum bei Makuladegeneration auf die gleiche Weise wie Avastin. Es handelt sich dabei um verändertes Spaltprodukt von Avastin. Klinische Studien, so heißt es, konnten aber belegen, dass Lucentis und Avastin bei Makuladegeneration gleich gut wirken. Lucentis jedoch wurde speziell für die Behandlung von Makuladegeneration erprobt und auch offiziell dafür zugelassen. Eine Zulassung für Avastin für den Einsatz bei feuchter Makuladegeneration ist vom Hersteller nicht geplant.
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Makuladegeneration & Macugen: Allgemeines

Das Medikament Macugen wurde bereits im Februar 2006 in Deutschland für die Behandlung von feuchter Makuladegeneration zugelassen. Es wird ebenso wie Avastin und Lucentis direkt in den Glaskörperraum des von Makuladegeneration betroffenen Auges injiziert. Auf der Internetseite von Pfizer, dem aktuellen deutschen Hersteller von Macugen wird berichtet, das Macugen bei Makuladegeneration alle 6 Wochen, also 9 mal pro Jahr in das Auge injiziert werden muss.
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Makuladegeneration & Macugen: Nebenwirkungen

Über Macugen, oder in Zusammenhang mit dem Injektionsverfahren, sind folgende Nebenwirkungen bei der Behandlung von feuchter Makuladegeneration bekannt:

Nebenwirkungen: Die folgenden Verträglichkeitsdaten sind eine Zusammenfassung aller möglicherweise auf das Verfahren und die Medikation zurückzuführenden Nebenwirkungen bei den 295 Patienten der Behandlungsgruppe, die in kontrollierten Studien mit 0,3 mg behandelt wurde.

Augenerkrankungen nach Häufigkeit: Für die folgenden okulären Nebenwirkungen wurde ein möglicher Kausalzusammenhang mit der Macugen-Behandlung (entweder mit dem Injektionsverfahren oder mit Macugen) angenommen. In den meisten Fällen wurden diese Nebenwirkungen auf das Injektionsverfahren zurückgeführt.

Sehr häufig: Entzündung der vorderen Augenkammer, Augenschmerzen, ...und weitere 94 Nebenwirkungen (sehr häufige, häufige und gelegentliche) von Macugen-Injektionen bei feuchter Makuladegeneration.

Erfahrung nach Markteinführung: Seltene Fälle von anaphylaktischem Schock / anaphylaktoiden Reaktionen einschließlich Quincke-Ödemen wurden bei Patienten berichtet, die Pegaptanib zusammen mit anderen Medikamenten im Rahmen der Injektionsvorbereitung erhalten hatten.

Bitte beachten Sie außerdem die Fachinformation.
Stand: Januar 2006

Sollten sich Auffälligkeiten ergeben, die auf Komplikationen hindeuten könnten, so sollte rasch der Arzt verständigt werden.
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