Photodynamische Therapie (PDT) bei feuchter Makuladegeneration

Die so genannte Photodynamische Therapie (PDT) ist eine Laserbehandlung gegen feuchte Makuladegeneration. Das Ziel der Behandlung durch Photodynamische Therapie (PDT) ist es, das krankhafte Wachstum der Gefäße bei feuchter Makuladegeneration zu hemmen und somit den Verlust der Sehschärfe zu verlangsamen. Man will erreichen, dass der Austritt von Blut und Flüssigkeit aus diesen Gefäßen in das umliegende Netzhautgewebe eingedämmt und damit der Sehschärfeverlust bei Makuladegeneration verlangsamt wird. Bereits bestehende Schäden der Makula können durch die Photodynamische Therapie jedoch nicht behoben werden.
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Erläuterungen zur Photodynamischen Therapie (PDT)

Bevor eine PDT durchgeführt werden kann, muss eine so genannte Fluoreszenzangiographie (fotografische Darstellung der Netzhaut nach Einspritzung eines Kontrastmittels) Aufschluss darüber geben, ob bei Makuladegeneration-Patienten die feuchte Form der Makuladegeneration vorliegt. Anschließend ist zu klären, ob im jeweiligen Einzelfall eine für die Photodynamische Therapie geeignete Ausprägung der feuchten Makuladegeneration vorliegt und wie hoch die Wahrscheinlichkeit für einen Erfolg mit der PDT ist. Die Arztauskunft Netdoktor schreibt hierzu im Internet, die Photodynamische Therapie komme nur für zehn Prozent der Makuladegeneration-Patienten mit feuchter Makuladegeneration in Frage. Das entspräche 1,5% aller Menschen mit Makuladegeneration.
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Anwendung der Photodynamischen Therapie (PDT) bei feuchter Makuladegeneration

Bevor die Photodynamische Therapie beginnt, werden die Augen so genannt "Weit getropft". Dies bedeutet, die Pupillen werden mittels bestimmten Augentropfen erweitert, um den bei der Therapie eingesetzten Laser später besser ansetzen zu können. Dies, so heißt es in der Fachpresse, ist bei der Untersuchung von Makuladegeneration ein gängiges Verfahren. Im zweiten Schritt wird in der Regel ein Zugang über eine Armvene gelegt, durch den eine Infusion mit einem Markierungsmittel (Verteporfin, Visudyne™) gegeben wird. Dieses verteilt sich im Körper und somit auch in den von Makuladegeneration betroffenen Bereichen in Auge des Patienten. Das Universitätsklinikum Lübeck schreibt in seinem offiziellen Aufklärungsbogen:

"Zuerst wird Ihnen der Wirkstoff Verteporfin durch eine 10-minütige Infusion verabreicht. Im Anschluss daran wird Ihnen ein Tropfen eines lokalen Betäubungsmittels ins Auge getropft, und Sie bekommen ein Kontaktglas auf das Auge gesetzt. Danach wird der Wirkstoff im Auge durch eine 1,5-minütige Beleuchtung Ihrer Netzhaut mit einem speziellen Rotlichtlaser aktiviert. Dabei gibt der Farbstoff Sauerstoffradikale ab, die die krankhaften Gefäßwände angreifen. So werden nur die neuen Gefäße der feuchten Makuladegeneration, in denen sich der Farbstoff abgelagert hat, zerstört. Das führt dazu, dass diese sich verschließen.

Auf diese Art wird ein weiteres Austreten von Blut und Flüssigkeit reduziert. Weil diese Blutgefäße dazu neigen, sich wieder zu öffnen, müssen Sie nach Absprache wiederkommen, damit Ihr Augenhintergrund untersucht werden kann und jedes Mal, wenn die anormalen Blutgefäße wieder neu gebildet werden und auslaufen, werden Sie eine weitere Behandlung benötigen. Durch die Verabreichung von Visudyne™ bei der Photodynamischen Therapie werden Ihre Haut und Ihre Augen stark lichtempfindlich. Um ernste Photosensibilisierungsreaktionen, z. B. wie bei einem schweren Sonnenbrand, zu vermeiden, ist es erforderlich, dass Sie Ihre Augen und Haut ein bis zwei Tage lang vor direkter Sonnenbestrahlung und starker Innenbeleuchtung schützen. Normales Raumlicht ist ungefährlich.

Wenn Sie sich im Freien aufhalten, sollten Sie während dieser ersten 1-2 Tage Ihre Haut und Augen durch das Tragen entsprechender Kleidung und einer dunklen Sonnenbrille schützen. Darüber hinaus sollten Sie sich auch keinem starken künstlichen Licht aussetzen, wie z.B. Solarien oder starken Halogenlampen, wie sie bei Zahnärzten oder in Operationssälen verwendet werden. Nach der Behandlung mit der Photodynamischen Therapie gegen Makuladegeneration werden Sie wegen der verwendeten Augentropfen eine etwas verschwommene Sicht haben und sollten eine dunkle Sonnenbrille tragen, um Ihre Augen vor Licht zu schützen."
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Therapiechancen der Photodynamischen Therapie (PDT) bei feuchter Makuladegeneration

Basis für die Durchführung einer Photodynamischen Therapie bei feuchter Makuladegeneration ist die Fluoreszenzangiographie. Die dabei zugrunde liegende Fragestellung lautet: Ist es unter Abwägung von Aussichten und Risiken sinnvoll, die Photodynamische Therapie im vorliegenden Einzelfall durchzuführen? Bei bestimmten Patienten mit Makuladegeneration entscheidet man sich daraufhin für eine Durchführung. Bei anderen Patienten muss man von einer Durchführung absehen, weil die Aussichten zu gering oder die Risiken zu hoch sind. Wenn der behandelnde Arzt und der Patient vor der Durchführung der PDT wissen wollen, welche Aussichten im Einzelfall vorliegen, stellt sich erst einmal die Frage, mit welcher Sicherheit die Entscheidung vom Arzt für oder gegen eine Durchführung der Photodynamischen Therapie bei Makuladegeneration tatsächlich "richtig" getroffen werden kann.

Hierzu schreibt der Arbeitsausschuss "Ärztliche Behandlung" des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, die Indikationsstellung mittels Fluoreszenzangiographie zur PDT sei etwa bei 62 Makuladegeneration-Patienten richtig und bei 38 Patienten falsch. Zu den Aussichten schreibt Prof. Dr. J. Strobel, Direktor der Universitäts-Augenklinik Jena, die Behandlung mit der Photodynamischen Therapie bei Makuladegeneration führe nicht zur Heilung oder Wiederherstellung des Sehvermögens. Das Fortschreiten der Krankheit Makuladegeneration könne jedoch verlangsamt oder in einigen Fällen zum Stillstand gebracht werden. Da sich die verschlossenen Blutgefäße wieder öffnen können, müsse die Behandlung u. U. regelmäßig wiederholt werden.

Typischerweise komme es in den folgenden Monaten nach der Photodynamischen Therapie zu einer erneuten Gefäßeinsprossung in das ursprüngliche Kapillarnetz und zur Rekanalisation der neu gebildeten Gefäße, weshalb eine mehrfache Behandlung bei feuchter Makuladegeneration in der Regel notwendig sei, so schreiben der Berufsverband der Augenärzte Deutschlands, die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft und die Retinologische Gesellschaft in einem Konsenspapier im Jahr 2005. Dieselbe Quelle sagt, dass eine Photodynamische Therapie-Behandlung abgebrochen werden sollte, wenn die Sehschärfe durch die Makuladegeneration unter 5% abgesunken ist oder trotz der PDT ein deutliches Weiterwachsen der neu gebildeten Gefäße eingetreten ist. Auch bei ausgedehnten Blutungen unter der Netzhaut sei von einer weiteren Therapie abzusehen. Die Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Klinikum der Universität Regensburg gibt die Information heraus, es habe sich gezeigt, dass die mit der Photodynamischen Therapie behandelten Makuladegeneration-Patienten "statistisch signifikant seltener erblinden als die unbehandelten Patienten, 43% behandelte gegenüber 57% unbehandelten Makuladegeneration-Patienten."

In Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde aus 2005 ist zu lesen: "Wenn auch die Photodynamische Therapie das Arsenal therapeutischer Methoden bei der Makuladegeneration erheblich erweitert hat, kann die Photodynamische Therapie in der großen Mehrzahl der behandelten Fälle keine Visusverbesserung erreichen, sondern lediglich den Visusverlust begrenzen."

Auf der 102. Jahrestagung DOG im Jahr 2004 wurde vorgetragen, dass die Patienten mit Makuladegeneration im klinischen Alltag innerhalb von 6 Monaten im Mittel einen Visusabfall von 2 EDTRS Linien (2 Testreihen auf der Sehschärfenprüftafel) erleiden, obwohl die Fluoreszenzangiographie nach einer PDT einen Verschluss der neu gebildeten Gefäße suggeriert. Zur Photodynamischen Therapie in Zusammenhang mit Makuladegeneration existieren verschiedene Studien. Die wiedergegebenen Zahlen beschreiben alle eine Verlangsamung des Sehverlustes und nicht ein Aufhalten oder eine Verbesserung der Sehschärfe, wie dies oftmals in Medien zum Thema Makuladegeneration dargestellt wurde.

Die veröffentlichten Ergebnisse zu den mit einer PDT behandelten Augen schwanken bei den uns vorliegenden Studien zwischen 44% und 72%. Das bedeutet, 44% bis 72% der mit der Photodynamischen Therapie behandelten Augen erlitten innerhalb eines Jahres einen Sehschärfeverlust von weniger als 3 Testreihen einer bestimmten Sehschärfenprüftafel. Die parallel ausschließlich mit Placebos (Medikamente ohne Wirkstoff) behandelten Makuladegeneration-Patienten einer Kontrollgruppe erreichten auch eine Verlangsamung des Sehschärfeverlustes.

Diese verloren zu 40% bis 45% weniger als 3 Testreihen an Sehschärfe. Es wurden auch Studien mit anderen Medikamenten durchgeführt. Uns liegen Studienergebnisse vor, nach denen sogar 63% der Makuladegeneration-Patienten einer Placebo-Kontrollgruppe weniger als 3 Testreihen an Sehschärfe verloren.
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Risiken der Photodynamischen Therapie (PDT)

Die Abteilung Augenheilkunde des Akademischen Lehrkrankenhauses der Humboldt-Universität zu Berlin schreibt, bei oder nach der Infusion könne es an der Infusionsstelle zu Schmerzen, Schwellungen, Blutungen oder Überempfindlichkeitsreaktionen kommen. Eine geringe Anzahl der in einer Studie behandelten Makuladegeneration-Patienten litt während der Injektion unter Rückenschmerzen. Patienten litten unter Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindelgefühl und Blutdruckabfall. Weiterhin werden vorübergehend reduziertes Sehvermögen, Blutungen im Auge, anomales Sehvermögen, Augenschmerzen und Rötungen des Auges als Risiken genannt. In einer Produktbeschreibung des Herstellers (Novatis) von Visudyne® (Verteporfin) waren folgende Angaben dazu zu finden:

Gegenanzeigen:
Kontraindiziert bei Makuladegeneration-Patienten mit Porphyrie oder einer bekannten Überempfindlichkeit gegen Verteporfin bzw. einen der Hilfsstoffe und bei Patienten mit schweren Leberfunktionsstörungen.

Nebenwirkungen:
In klinischen Studien wurden die unten genannten Nebenwirkungen beobachtet, die möglicherweise auf die Visudyne®- Behandlung zurückzuführen sind:

Okuläre Nebenwirkungen:
Häufige Nebenwirkungen (1-10%): Sehstörungen wie undeutliches, unklares, verschwommenes Sehen sowie Lichtblitze, Visusverschlechterung, Gesichtsfelddefekte wie graue oder dunkle Ringe, Skotom und schwarze Flecken. In den plazebo-kontrollierten okulären klinischen Phase III-Studien trat bei 2,1% der mit Verteporfin behandelten Makuladegeneration-Patienten starker Visusverlust (4 Zeilen und mehr) innerhalb von 7 Tagen auf, während dies in klinischen Studien ohne Plazebogruppe nur bei weniger als 1% der Patienten der Fall war.

Das kam hauptsächlich bei Patienten mit ausschließlich okkulten oder minimal klassischen CNVLäsionen vor; bei Patienten aus der Plazebogruppe wurde über diese Nebenwirkungen nicht berichtet. Der Visus kehrte bei den meisten Patienten mit Makuladegeneration ganz oder teilweise wieder. Gelegentliche Nebenwirkungen (0,1-1%): Netzhautablösung (nicht rhematogen), subretinale Hämorrhagie, Glaskörperhämorrhagie.

Nebenwirkungen an der Injektionsstelle:
Häufige Nebenwirkungen (1-10%): Schmerz, Ödeme, Extravasation. Gelegentliche Nebenwirkungen (0,1-1%): Hämorrhagie, Discoloration, Überempfindlichkeit.

Systemische Nebenwirkungen:
Häufige Nebenwirkungen (1-10%): Infusionsbedingte Schmerzen, meistens als Rückenschmerzen, die in andere Bereiche, wie Becken, Schultergürtel und Brustkorb, ausstrahlen können, Übelkeit, Photosensibilitätsreaktion, Asthenie, Pruritus, Hypercholesterinämie. Photosensibilitätsreaktionen (bei 2,2% aller Patienten in weniger als 1% aller Visudyne®-Behandlungen) manifestierten sich in Form von Sonnenbränden, die in der Regel 24 Stunden nach der Behandlung auftraten. Diese Nebenwirkung lässt sich vermeiden, wenn der Makuladegeneration-Patient sich an die Anweisungen in Kapitel 4.4 "Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung" hält. Das vermehrte Auftreten von Rückenschmerzen während der Infusion bei Visudyne®-Patienten war nicht auf Hämolyse oder allergische Reaktionen zurückzuführen. Sie verschwanden in der Regel kurz nach der Infusion. Gelegentliche Nebenwirkungen (0,1-1%): Schmerzen, Hypertonie, Hypästhesie, Fieber.
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Erfahrungsberichte mit der Photodynamischen Therapie (PDT)

Manche Patienten mit Makuladegeneration berichteten uns von leichten Verbesserungen des Sehens. Sie führten das in der Regel darauf zurück, dass sich die vorher wahrgenommenen Verzerrungen im Sehen zurückbildeten, die Störungen dadurch geringer wurden. Bei einigen davon traten die Verzerrungen nach kurzer bis längerer Zeit wieder auf. Andere Makuladegeneration-Betroffene gaben an, dass sie das Gefühl hatten der Degenerationsprozess sei nicht mehr so aktiv und sie würden eine Art von Stillstand empfinden.

Bei wenigen davon scheint das heute immer noch so zu sein, die meisten berichteten von einem erneuten Fortschreiten des Sehverlustes. Einige Betroffene berichteten von dem Eintreten der als "Risiken" benannten unerwünschten Nebenwirkungen durch das Medikament Verteporfin, insbesondere - von Unverträglichkeitsreaktionen wie Übelkeit, Schwindel etc. Es gab auch mit der Photodynamischen Therapie Behandelte, die direkt nach Durchführung der PDT eine Verschlechterung des Sehens wahrnahmen.

Eine Verschlechterung, die bei manchen, nach deren Aussage, dauerhaft bestehen blieb. Einige Betroffene mit Makuladegeneration berichteten, ihre Photodynamische Therapie-Behandlung sei nach fünfmaliger Durchführung abgebrochen worden. Es sei keine weitere Behandlung mehr möglich gewesen.
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SOS Augenlicht Stellungnahme zur Photodynamischen Therapie (PDT )

Für den PDT-Wirkstoff Verteporfin geben Studien an, dass dieser besser wirken soll als ein Placebo und den Sehverlust durch Makuladegeneration in bestimmten Fällen verlangsamen konnte. Dies führte letztendlich zur Zulassung des Medikamentes. Berichterstattungen in den Medien können allerdings Erwartungen wecken, die über die bisher mit Studien nachgewiesene Wirkung des Verfahrens weit hinausgehen. Makuladegeneration-Betroffene könnten glauben, es handle sich um ein Verfahren, das ihnen eine gute Aussicht auf Verbesserung der Sehfähigkeit oder gar Heilung ermöglichen würde.

Dies ist nach den uns vorliegenden Studienergebnissen nicht der Fall. Es scheint für Augenärzte und Kliniken sehr schwierig zu sein, eine richtige Entscheidung zu treffen, wenn es um die Frage geht, ob eine Photodynamische Therapie im Einzelfall durchgeführt werden soll oder nicht. Denn, wie unter "Therapiechancen" ausgeführt, habe sich herausgestellt, dass 38% der Indikationsstellungen zur PDT falsch seien. Das bedeutet, dass 38 von hundert Makuladegeneration-Patienten behandelt werden und dadurch einem Risiko ausgesetzt werden, obwohl keine Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht.

Prof. Pauleickhoff schreibt, dass die Schwierigkeit bei der Beurteilung einer neuen Therapie darin liege, dass die eigentlichen Ursachen der altersabhängigen Makuladegeneration, nämlich die altersbedingten Veränderungen der Netzhautzellen und des Netzhautstoffwechsels, durch den Behandlungsansatz der Photodynamischen Therapie nicht beeinflusst werden. Auch Prof. Kirchhof stellt in der Deutschen Optiker Zeitung (DOZ 12-2005) fest, dass die Photodynamischen Therapie den natürlichen Krankheitsverlauf um 3 Monate verzögere; die Sehverschlechterung durch Makuladegeneration werde nicht aufgehalten, sondern lediglich verlangsamt.

Nach der Photodynamischen Therapie berichteten dennoch manche Makuladegeneration-Patienten von einer Verbesserung der Sehschärfe. Dies wird damit erklärt, dass sich aufgrund der Verringerung von Netzhautödemen oftmals Wellenlinien begradigen. Damit scheint tatsächlich in manchen Fällen eine subjektive Verbesserung der Sehschärfe möglich zu sein. Leider handelt es sich hierbei jedoch nicht um eine Verbesserung, die aufgrund einer Zurückdrängung der eigentlichen Degeneration entstand, sondern aufgrund einer symptombezogenen physischen Wirkung an der Netzhaut selbst, die wohl keinen direkten Zusammenhang zur eigentlichen Ursache der Krankheitsentstehung Makuladegeneration hat. Dennoch sind wir der Auffassung, dass es in speziellen Fällen mit akuter Blutungsgefahr durchaus sinnvoll sein kann, zu versuchen, diese Gefahr mittels der Photodynamischen Therapie zu verringern.

Der Unterschied zwischen einer trockenen und einer feuchten Makuladegeneration ist, dass sich die feuchte Form insbesondere durch Wachstum von neuen Gefäßen und durch Undichtigkeiten derselben auszeichnet. Der trockene Anteil der Makuladegeneration, der auch bei der feuchten Makuladegeneration immer zusätzlich vorhanden ist, kann prinzipiell weiter laufen.

Die trockene Makuladegeneration ist mit schulmedizinischen Verfahren unseres Wissens bisher noch immer nicht nachhaltig behandelbar. Das ist höchstwahrscheinlich auch eine Ursache dafür, dass bei der feuchten Makuladegeneration die Degeneration in fast allen Fällen trotz der Photodynamischen Therapie weiterläuft - genau wie bei einer trockenen Makuladegeneration, die derartige Gefäßprobleme nicht hat. Die Kosten, so sagt der Berufsverband der Augenärzte, liegen pro Behandlung bei € 2.000 bis € 2.500. Da Behandlungen in der Regel drei bis fünf Mal erfolgen müssen, kann eine Summe von bis zu € 12.500 erforderlich werden.
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